第2号様式のニ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄ニ生死不明に該当する場合)
生死が明らかでない児童の父又は母の氏名	　	
生死が明らかでない期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から現在まで	
生死が明らかでない状況	　	
その他参考事項	　	
　
　上記のとおり相違ありません。
　
　　　　　年　　月　　日
　
　武蔵村山市長　　　　　殿
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)