第2号様式のホ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄ホ遺棄に該当する場合)
遺棄している児童の父又は母の氏名	　	
遺棄の期間	　　　　　年　　　月　　　日から引続き現在まで	
遺棄している父又は母と児童との関係	　1　実父　(母)　　　2　養父　(母)	
遺棄の区分	　1　父親が家出　　2　母親が家出	
遺棄している児童の父又は母の行方の状況	　1　不明　　2　判明	住所電話	　	
子供の安否を気遣う電話、手紙等の連絡	　1無　　2有	(1)時々有り(月　　回ぐらい)
(2)　　年　月まで有りその後無し	
仕送り	　1無　　2有	(1)定期的に有り　　(月　　　万円)
(2)時々有り　　　　(1回　　　万円)
(3)　　年　月まで有りその後無し	
警察、親類等への捜索依頼	　1無　　2有　　(　　　年　月　　警察署届出)	
離婚の意思	　1無　　2有　　3現在はないが将来は考えたい	
離婚後の児童の養育	　1母親　2父親	
遺棄している児童の父又は母の酒乱又は暴力行為	　1無　　2有	
遺棄している児童の父又は母の異性関係	　1無　　2有	
遺棄している児童の父又は母の犯罪行為	　1無　　2有	
遺棄している児童の父又は母がサラ金業者から借金	　1無　　2有	
遺棄している児童の父又は母の住民登録	　1無　　2有　　(抹消予定　　　　年　　　月　　　日)	
生計維持方法	　	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
　武蔵村山市長　　　　殿
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)