第２号様式のへ（第１３条関係）

ひとり親家庭等認定調書
（申請書③欄へ保護命令に該当する場合）
配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律に基づく保護命令を受けた父又は母の氏名		
保護命令決定日	年　　　月　　　日	
添付書類	別添　　保護命令決定書の写し	
その他参考事項		
　上記のとおり相違ありません。
　
　　　　　年　　月　　日
　
　武蔵村山市長　　　　殿
　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
（日本産業規格Ａ列４番）