第2号様式のト(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄ト拘禁に該当する場合)
拘禁されている児童の父又は母の氏名	　	
拘禁期間	　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日までの予定	
添付書類	別添　拘禁証明書	
その他参考事項	　	
　
　上記のとおり相違ありません。
　
　　　　　年　　月　　日
　
　武蔵村山市長　　　　殿
　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)