第2号様式のチ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄チ未婚の女子の子に該当する場合)
父の状況	　1　不明
　　　　(理由)
　2　判明
　　　氏名
　　　住所
　　　妻の有無　1有　　　　　2無　　　　　　	
子供の安否を気遣う電話、手紙等	　1有
　　(1)　時々有り(月　　回ぐらい)
　　(2)　　　　年　　　月まで有りその後無し
　2無	
子供の安否を気遣う訪問	　1有
　　(1)　時々有り(月　　回ぐらい)
　　(2)　　　　年　　　月まで有りその後無し
　2無	
仕送りの状況	　1有
　　(1)　定期的に有り(月　　　万円)
　　(2)　時々有り(1回　　　万円)
　　(3)　　　　年　　　月まで有りその後無し
　2無	
生計維持方法	　	
その他参考事項	　	
　
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
　武蔵村山市長　　　　殿
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)