第2号様式のリ(第13条関係)
ひとり親家庭等認定調書
(申請書③の欄リその他に該当する場合)
児童の父の状況	　1　死亡(　　　年　　月　　日死亡)
　2　その他　	
児童の母の状況	　1　死亡(　　　年　　月　　日死亡)
　2　その他　	
その他参考事項	　	
　
　上記のとおり相違ありません。
　
　　　　　年　　月　　日
　
　武蔵村山市長　　　　殿
　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)