第5号様式(第16条関係)
ひとり親家庭等医療
医療証再交付申請書
　
　　年　　月　　日
　武蔵村山市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　下記の理由により医療証の再交付を申請します。
　
記
　
医療証番号	
　	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
　
医療証交付年月日
　　　　　年　　月　　日
　
申請理由
　1　なくした　　2　破いた　　3　汚した
　4　その他
　　　　　(具体的に書いてください)	
(日本産業規格A列4番)