第6号様式(第18条関係)
　　　　　　　　　　　　ひとり親家庭等医療費助成一部負担金減免申請書
　	
　	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	受給者	氏名	　		
		生年月日	年　　　　月　　　　日　		
		住所	　		
	傷病名	　		
	発病又は負傷年月日	　		
	申請の理由	　		
　上記のとおり、武蔵村山市ひとり親家庭等医療費助成に関する条例施行規則第18条の規定に基づき、一部負担金の減免を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　
年　　月　　日　　
　武蔵村山市長　　　　殿
　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)