第9号様式(第19条関係)
ひとり親家庭等医療費助成申請書
　	支給決定額	＊　　　　　　　　円	
　
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	世帯主組合員被保険者氏名	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
保険の種類	1国保　2組合　3協会　4日雇
5船員　6共済　7後期	被保険者証
記号番号枝番	　	
保険者名	符号	　	名称	　	
対象者氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
申請の種類	1　一般　　2　歯科　　3　薬剤　　4　看護
5　移送　　6　補装具　　7　その他	
入院･入院外の別	1　入院　　2　入院外	
診療等を受けた期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日	
医療費総額	　　　　円(うち一部負担金等相当額　　　　　　円)	
支給申請額	　　　　　円	
病院などの名前所在地	名前
所在地	
申請の理由
(詳しく書いてください。)	　	
支給額は、下記の口座にお振り込みください。	
振込先金融機関	　　銀行･農協
　　信金･信組	　　店	1　普通
2　当座	口座番号	
				口座名義	
　上記のとおり医療費の助成を申請します。
年　　月　　日　
　武蔵村山市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(注意)1　＊印欄は記入しないでください。
　　　2　番号をつけてある欄は、該当の番号を○で囲んでください。
　　　3　武蔵村山市の国民健康保険以外の保険に加入している方は、保険の療養費支給決定通知書又は領収書を添えて申請してください。
　　　　　なお、保険で付加給付のある場合は申し出てください。
(日本産業規格A列4番)