第１３号様式(第２２条関係)

親 ひとり親家庭等医療費助成制度に係る債権譲渡について

年　　　月　　　日　

武蔵村山市長　殿

　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（生年月日　　　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　

ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例第１０条第１項の規定により、第三者の行為に係る医療費について武蔵村山市から助成を受けた額の限度において、私が加害者　　　　　に対して有する下記損害賠償請求権を武蔵村山市に譲渡します。

記

譲渡
する
債権	
債権額	
金　　　　　　　　　　　円	

事　故
発生日時	
	
事　故
発生場所	

	
原因及び
被害の状況	

債務者
(加害者)	
住　所	

	
氏　名	
	
電話番号	
（　　　　）	

交通事故の場合	
自賠責保険	
保　険
会社名	
	
電話番号	
（　　　　）	

	
	
所在地	

	
	
任意保険	
保　険
会社名	
	
電話番号	
（　　　　）	

	
	
所在地	

	
（日本産業規格Ａ列４番）