(裏)

※年分所得の状況	申請者	配偶者	扶養義務者	
氏名（続柄）			()	()	
個人番号					
同一生計配偶者及び扶養親族の合計数〔（）内に老人扶養親族の数を内数で記入する。ただし、申請者については（　）内に同一生計配偶者（７０歳以上の者に限る。）及び老人扶養親族の合計数を、□内に特定扶養親族の数を、［]内に１６歳以上１９歳未満の控除対象扶養親族の数を内数で記入する。〕	人
()

［］	人
()	人
()	人
()	
上記以外で前々年の１２月３１日において申請者によって生計を維持している児童	人	人	人	人	
所得額	規則第１１条１項による所得の額	円	円	円	円	
	規則第１０条に定める金品等の額	円				
		①父又は母に対し支払われた額	円				
		①の額の８割相当額A	円				
		②児童に対し支払われた額	円				
		②の額の８割相当額B	円				
		合計A＋B	円				
控除額	障害者である同一生計配偶者及び扶養親族の数	(障人・特障人)
円	(障人・特障人)
円	(障人・特障人)
円	(障人・特障人)
円	
	障害者、特別障害者、寡婦・ひとり親（申請者が父、母の場合は控除しない。）、勤労学生の別	（障・特障・寡・
ひとり親・勤）	（障・特障・寡・
ひとり親・勤）	（障・特障・寡・
ひとり親・勤）	（障・特障・寡・
ひとり親・勤）	
		円	円	円	円	
	その他		円	円	円	円	
			円	円	円	円	
	社会保険料等相当額	円	円	円	円	
	控除額計	円	円	円	円	
控除後の所得額	円	円	円	円	
限度額	円	円	円	円	
超過額	円	円	円	円	
※確認	戸籍謄本	添付・児童扶養手当証書・公簿確認	調書	添付・児童扶養手当証書・公簿確認	
	住民票	添付・児童扶養手当証書・公簿確認	保険証	写しの添付・公簿確認	
	所得証明書	添付・児童扶養手当証書・公簿確認	生活保護	受給・非受給	
	養育費等に関する申告書	添付・児童扶養手当証書		
※備考		
※審査	交付申請書	□受給資格があるものと認定		
		資格取得日	年月日		
		□受給資格がないものと認定		
		却下理由			
上記のとおり認定し、申請者に	医療証を交付する。

(却下・消滅）通知書を送付する。	係	係　長	課長