第3号様式の2(第13条関係)	
(表)
　	
　	親	医療証	食	　	受給者　　番号・氏名	備考	　	受給者　　番号・氏名	備考	　	
					負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	住所	　																						
				受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　		　	　		　	　		
		(カスタマバーコードを入れる。)									
		　									
	氏名	　								
				負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	有効期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　		
	次の受給者は、武蔵村山市ひとり親家庭等医療費助成に関する条例により医療費の一部を武蔵村山市が助成するものであることを証明する。

東京都武蔵村山市長　印　								
			負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
																							
			　	　		　	　		
	交付年月日	　　　年　　　月　　　日								
　	
(128×269mm)

(裏)
　	
　	御注意
1　この制度による診療をお受けになるときは、取扱病院・薬局等の窓口において、電子資格確認を受ける場合はこの証を、電子資格確認を受けない場合はこの証と被保険者証を一
緒に提出し、医療証に  表示のある方は武蔵村山市ひとり
親家庭等医療費助成に関する条例による一部負担金相当額をお支払いください。
2　入院の場合は食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額をお支払いください。
3　高額療養費が支給される場合は、電子的確認を受けるか、限度額適用認定証等を提示してください。
4　この証は、都内のこの制度による診療を取り扱う病院等で受診するときにお使いください。都外の病院等では使えません。
5　都外やこの制度による診療を取り扱わない病院等で受診するときは、保険診療の所定の項目が記載された自己負担分の領収書等を添付して、下記の窓口に医療費の支給を申請してください。
6　受給者の資格がなくなったときは、この証を下記の窓口にお返しください。
7　氏名、住所、加入医療保険などに変更があったときは、下記の窓口にこの証を添えて届け出てください。
8　この証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、下記の窓口で再交付を受けてください。
9　偽り、その他不正にこの証を使用したときは、助成を受けた額の全部又は一部を返還しなければならないことがあります。

問合せ先
武蔵村山市　　　　部　　課　　　　　
電話　　　　　　　　内線