第4号様式(第13条関係)
　	ひとり親家庭等医療医療証交付申請却下決定通知書	　	

　	
　住所

　氏名	様	記号番号
年　　月　　日	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のありました医療証の交付については、下記の理由で却下しましたので通知します。

記	
　	氏名	　	　	
	理由	　		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。