第8号様式(第18条関係)
　	ひとり親家庭等医療費助成一部負担金減免不承認通知書	　	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のありました武蔵村山市ひとり親家庭等医療費助成に関する条例施行規則第18条の規定に基づく一部負担金の減免について、下記の理由で承認しないことに決定しましたので通知します。

記	
　	理由	　	
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。