第１１号様式の２（第２０条関係）
（表）
住所	提出年月日	
氏名
様

親　ひとり親家庭等医療現況届
武蔵村山市長殿
	①申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ		※受給者区分番号	
		氏名			
					
		住所	武蔵村山市	電話	
		児童扶養手当	受給・非受給	児童育成手当	受給・非受給	生活保護	受給・非受給	
	②加入医療保険	保険の種類	国保　組合　協会　日雇　船員　共済　後期	
		被保険者（世帯主・組合員）氏名		申請者との続柄		
		被保険者証記号番号枝番		
		保険者名及び保険者番号	(　)	
		保険者所在地		
		付加給付の有無	有（　）・無	
	③ひとり親家庭等となった事由	イ離婚　　ロ死亡　　ハ障害　　ニ生死不明　　ホ遺棄　　ヘ保護命令	
		ト拘禁　　チ未婚の女子の子　　リその他（　）	
	④家族の状況	フリガナ
氏名	生年月日	続柄	同居・別居の別	監護の有無	障害者医療子ども医療助成の有無	※
適否	※
世帯員番号	
			・・	本人			有・無	適・否		
										
			・・		同・別	有・無	有・無	適・否		
										
			・・		同・別	有・無	有・無	適・否		
										
			・・		同・別	有・無	有・無	適・否		
										
			・・		同・別	有・無	有・無	適・否		
										
	⑤障害の状況	氏名	障害名	※確認書類	※手帳等の番号	※等級	※発行者	

	上記のとおり現況の届出をします。
この現況届に関して必要な情報を公簿等により確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
※の欄は記入しないでください。
（日本産業規格Ａ列４番）