第１０号様式（第２０条関係）
ひとり親家庭等医療費助成申請事項変更（消滅）届
	医療証	負担者番号										
	番号	受給者番号										
	変更の場合	フリガナ
新氏名		(変更の理由)	
					
		(旧氏名)			
		新住所	武蔵村山市		電話－	
		(旧住所)	武蔵村山市		電話－	
		新
加入医療保険	保険の種類	１国保　２組合　３協会　４日雇　５船員　６共済　７後期	
			被保険者等氏名		申請者との続柄		
			被保険者証記号番号枝番	記号		番号枝番		
			保険者名及び保険者番号	名称	(番号　)	
			保険者所在地		
			付加給付の有無	有（　）・無	
		対象児童・扶養義務者・配偶者	フリガナ
氏名		個人番号
(増のとき)		生年月日	・・	
									
		変更					続柄		
		増・減	理由		
		その他の事項		
		変更年月日	年月日	
	消滅の場合	消滅理由	1　他区市町村に転出	
			(転出先	電話	
			2　生活保護受給	
			3　死亡	
			4　ひとり親家庭でなくなった	
			(具体的理由	
			5　その他	
		消滅年月日	年月日	
	上記のとおり、	(	申請事項が変更
受給資格が消滅	)	しましたので届け出ます。	
	年月日	
	住所　武蔵村山市	
		
		電話		
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	武蔵村山市長　殿	生年月日	・	・		
				
（日本産業規格Ａ列４番）