第2号様式の2(第13条関係)

(表)

養育費等に関する申告書
　前々年(現況届の場合は前年の1月から12月までの1年間)に受け取った養育費について、裏面の記入要領に従って記入してください。	
　	区分	受取人	養育費の額	受取状況	　	
	　	父又母・児童	円	　		
	　	父又母・児童	円	　		
	　	父又母・児童	円	　		
	合計	父又母	円	　		
		児童	円	　		
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　	
(日本産業規格A列4番)　

(裏)
養育費等に関する申告書の記入要領

1　この申告書の目的・趣旨
　　この申告書は、助成対象者の方に、児童の父又は母から養育費を受け取っているのかどうかを申告していただき、併せてその額を確認させていただくものです。

2　養育費について
　(1)　児童の父又は母(武蔵村山市ひとり親家庭等医療費助成制度(以下「本制度」といいます。)の助成対象となっている児童の父又は母をいいます。以下同じ。)から前々年(1月から12月までの1年間)に、助成対象者(母又は父)又は児童が受け取った金品その他の経済的利益(以下「養育費」といいます。)がある場合には、その額を記入してください。
　(2)　養育費は、本制度における所得となりますので、正確に申告してください。
　(3)　養育費の合計額の欄に記入した額を、ひとり親家庭等医療	医療証交付申請書
現況届	
　　の裏面規則第10条に定める金品等の額欄に記載してください。
　(4)　養育費として含まれるのは、具体的には下記で定めるものです。
　　　　次の要件の全てに当てはまるものをいいます。
　　　　・　児童の父又は母が払ったものであること。
　　　　・　受取人が助成対象者(母又は父)又は児童(母又は父の代理人も含まれます。以下同じ。)であること。
　　　　・　支払われたものが金銭、有価証券(小切手、手形、株券、商品券など)であること。
　　　　・　支払方法が、手渡し(代理人を介した手渡しを含みます。)、郵送又は金融機関口座への振込みであること。
　　　　・　「養育費」、「仕送り」、「生活費」、「自宅などローンの肩代わり」、「家賃」、「光熱水費」、「教育費」など児童の養育に関係のある経費として支払われていること。
　　　　したがって、次のようなものは「養育費」には含まれません。
　　　　・　児童の母又は父以外から支払われたもの
　　　　・　助成対象者(母又は父)又は児童以外の者が受け取っているもの
　　　　・　支払われたものが、不動産(土地、建物等)、動産(車、家財道具等)の場合
　　　　・　支払方法が、助成対象者(母又は父)又は児童以外の者への手渡し、郵送又は口座振込みの場合
　　　　・　「慰謝料」、「財産分与」として支払われる場合
　　(注)(1)　受給者が未婚の母親である場合
　　　　　　　父親が児童を認知しており、かつ、上記(4)に当てはまる場合、「養育費」に該当します。
　　　　(2)　自分の子だけではなく、他の子も養育している場合
　　　　　　　自分の子の養育に必要な費用を受け取り、それが上記(4)に当てはまる場合、「養育費」に該当します。自分の子ではない子の養育に必要な費用を受け取っていても、「養育費」に該当しません。

　　・　児童の父又は母が複数あり(例：上の児童と下の児童と父又は母が異なる。)、それぞれから養育費を受け取った場合には、分けて記入してください。また、区分欄には区別できるように児童の父又は母の名前等を記入してください。児童の父又は母が1人の場合には、この区分欄は空欄で結構です。
　　・　受取状況欄には、次の例に従って記入してください。
　　　例1)　毎月5万円で12か月間受け取った場合には、「月々5万円、12か月分」と記入してください。
　　　例2)　4月、8月、12月の3回に、それぞれ1万円、3万円、5万円を受け取った場合には、「年3回、1万円、3万円、5万円」と記入してください。
　　　例3)　年に1回受け取った場合には、「年1回」と記入してください。
　　・　次の方は、この申告書の提出を省略することができます。
　　　　養育者及び助成対象となった事由が、父又は母死亡・障害・遺棄・拘禁の方

◎　養育費かどうかわからない場合は、市役所　　　課にお尋ねください。