第7号様式(第18条関係)
　　　　　　　　　　　　　　ひとり親家庭等医療費助成一部負担金減免証明書
　	
　	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	受給者	氏名	　		
		生年月日	年　　　　月　　　　日　		
		住所	　		
	減額、免除の別	減額(　　　　　　　　　　円)、免除		
	有効期間	　自　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　
　
　
　至　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
　上記のとおり、武蔵村山市ひとり親家庭等医療費助成に関する条例施行規則第18条の規定により、一部負担金を減免し、減免額に相当する額を助成することを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日　
　
武蔵村山市長　　　　　　　　　　　印　	
(日本産業規格A列4番)