第12号様式(第21条関係)
　	ひとり親家庭等医療費助成受給資格消滅通知書	　	

　	
　住所

　氏名	様	記号番号
年　　月　　日	

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印

　次のとおり、受給資格が消滅しましたので通知します。

1　消滅者氏名

2　消滅した年月日　　　　　　年　　　月　　　日

3　消滅した理由	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。