第１号様式の２（第６条関係）	受付番号	
武蔵村山市教育委員会　殿	新入学準備金（就学援助費）支給申請書		
1　就学援助費の支給を受けたいので、必要書類を添えて次のとおり申請します。
2　認定審査において、武蔵村山市教育委員会事務局職員が、私の世帯における課税状況、生活保護受給の有無等の確
認をすることに同意します。
確認事項：　　　年３月３１日までに、武蔵村山市外に、転出する予定はありますか。
➡（　はい：転出予定日（　　　年　　　月　　　日）　・　いいえ　）
					年　　　月　　　日	
申請者（保護者）	住所	武蔵村山市	生活保護受給	有・無	
	年１月１日現在の住民登録地	武蔵村山市・その他（　　　　　　）区市町村	今年度の就学援助	１認定　２否認定
３申請していない
４特別支援	
	氏名				
	日中連絡の取れる電話番号	自宅　　（　　　）	携帯　　　（　　　　　）	職場　　（　　　）	

世帯状況（同一生計者）	フリガナ	続柄	生年月日	入学予定校	学年	特別支援学級
等への入級予
定の有無	教育委員会
記入欄	
	氏名							
	個人番号							
	入学予定の児童			年　月　日	小学校	新１年	有・無		

				年　月　日	小学校	新１年	有・無		

			
	フリガナ	続柄	生年月日	勤務先又は
学校名	学年	組	税務署又は役所に
おける前々年中の
収入申告の有無
（学生は除く）	教育委員会
記入欄	
	氏名								
	個人番号								
	その他の家族		世帯主	年　月　日		年	組	有・無		
										
																同居・別居(市内・市外）			
				年　月　日		年	組	有・無		
										
																同居・別居(市内・市外）			
				年　月　日		年	組	有・無		
										
																同居・別居(市内・市外）			
				年　月　日		年	組	有・無		
										
																同居・別居(市内・市外）			
※記入欄が不足する場合には、申請書をコピーをし、「世帯状況」のみ御記入ください。
住宅の形態	１　持ち家　２　借　家（家賃(共益費・駐車場代を除く。)：月額　　　　　　　円）	賃貸借契約書・都営使用料(決定・減額免除)通知・家賃支払証明を添付してください。	
当該年度において支給される新入学準備金については、下記口座へ振り込んでください。
武蔵村山市が下記の金融機関に対し新入学準備金の振込みを依頼したときは、同時に武蔵村山市から新入学準備
金の支給を受けたものとします。
振込口座	銀行・信用金庫・農協	支店	支店
コード				
	口座番号	口　座　名　義　（　カタカナで記入　）	
									
（日本産業規格Ａ列４番）