第１号様式（第６条関係）
武蔵村山市教育委員会　殿	就　学　援　助　費　支　給　申　請　書	受付番号	
1　就学援助費の支給を受けたいので、必要書類を添えて次のとおり申請します。
2　小学校及び中学校に在学している期間における認定審査において、武蔵村山市教育委員会事務局職員が、住民基本台帳に記載されている世帯の情報、世帯の所得、生活保護受給の有無の確認をすることに同意します。
申請者（保護者）	氏名		申請日　　　　　年　　月　　日	
	　年１月１日現在の住民登録地	武蔵村山市・その他（　　　　　　	）区市町村	生活保護
受給	有・無	
	住所	武蔵村山市			
	日中連絡の取れる電話番号	自宅　　　　（　　　　　）	携帯　　　　（　　　　　）	

世帯状況（同一生計者）	フリガナ	続柄	生年月日	勤務先又は
学校名	学年	組	特別支援学級	教育委員会
記入欄	
	氏名						在籍の有無	公共交
通機関
利用		
	個人番号									
	小・中学校に在籍している児童生徒			年　月　日	小・中学校	年	組	有・無	有・無		

				年　月　日	小・中学校	年	組	有・無	有・無		

				年　月　日	小・中学校	年	組	有・無	有・無		

				年　月　日	小・中学校	年	組	有・無	有・無		

	そ　の　他　の　家　族		世帯主	年　月　日		税務署又は役所
における前年中の
収入申告
（学生は除く）		
								
																同居・別居(市内・市外）	有・無		
				年　月　日		税務署又は役所
における前年中の
収入申告
（学生は除く）		
								
																同居・別居(市内・市外）	有・無		
				年　月　日		税務署又は役所
における前年中の
収入申告
（学生は除く）		
								
																同居・別居(市内・市外）	有・無		
				年　月　日		税務署又は役所
における前年中の
収入申告
（学生は除く）		
								
																同居・別居(市内・市外）	有・無		
※記入欄が不足する場合には、申請書を複製し、「世帯状況」のみ御記入ください。	受付・仮受付	

住宅の形態	１　持ち家　２　借　家（　家賃(共益費・駐車場代を除く。)　：月額　　　　　　円）	賃貸借契約書・都営使用料(決定・減
額免除)通知・家賃支払証明を添付し
てください。	
就学援助費は、下記の口座に振り込んでください。
武蔵村山市が下記の金融機関に対し、就学援助費の振込みを依頼したときは、同時に武蔵村山市から就学援助の
支給を受けたものとします。
児童又は生徒が武蔵村山市立の小学校及び中学校に在学している場合は、給食費の受領及び納付に関する一
切を武蔵村山市教育委員会教育部学校給食課長に委任します。また、学校に納付すべき額に未払いが生じたときは、
就学援助費の受領及び納付に関する一切を児童又は生徒の在学する学校長に委任します。
振込口座	銀行・信用金庫・農協	支店	支店
コード				
	口座番号	口　座　名　義　（　カタカナで記入　）	
									
（日本産業規格Ａ列４番）