第２号様式（第７条関係）
武蔵村山市教育委員会　殿	新入学準備金支給申請書
（特別支援教育就学奨励費）	受付番号	
　1　特別支援教育就学奨励費の支給を受けたいので、必要書類を添えて次のとおり申請します。
　2　認定審査において、武蔵村山市教育委員会事務局職員が、私の世帯における課税状況、生活保護受給の有無等の
　確認をすることに同意します。
　　確認事項：　　　　　年３月３１日までに、武蔵村山市外に、転出する予定はありますか。
　　　　　　　 （　はい：転出予定日（　　　年　　　月　　　日）　・　いいえ　）	年　　　月　　　日	
申請者 (保護者)	住所		生活保護受給	
	年１２月３１日現在の住民登録地	　 武蔵村山市　・　その他（　　　　　　　）区市町村	有・無	
	氏名			
	日中連絡の取れる電話番号	自宅　　（　　　）	携帯　　　　（　　　　）	職場　　（　　　）	

児童
生徒
氏名		入学予
定校	小・中学校
特別支援学級名　　　　　　　　　　学級 	新１年	

　　　　　　　　　年１２月３１日現在の世帯状況 （同一生計者）を御記入ください。	
　　小・中学校に在籍している児童生徒	フリガナ	続柄	生年月日
	12月末
日時点
満年齢	職業又は
学校名	学年	組	特別支援
学級在籍
の有無	
前年度の受給
援助費	
	氏名									
	個人番号									
			年　月　日	歳	小・中学校	年	組	有・無	１就学援助
２特別支援
３無	

			年　月　日	歳	小・中学校	年	組	有・無	１就学援助
２特別支援
３無	

			年　月　日	歳	小・中学校	年	組	有・無	１就学援助
２特別支援
３無	

			年　月　日	歳	小・中学校	年	組	有・無	１就学援助
２特別支援
３無	

　　　　そ　の　他　の　家　族		世帯主	年　月　日	歳	会社員・自営業・パート・専
業主婦・園児・その他（
）・学生
	税務署又は役所におけ
る前々年中の収入申告
（学生は除く）	
							
																同居・別居(市内・市外）	有・無	
			年　月　日	歳	会社員・自営業・パート・専
業主婦・園児・その他（
）・学生
	税務署又は役所におけ
る前々年中の収入申告
（学生は除く）	
							
																同居・別居(市内・市外）	有・無	
			年　月　日	歳	会社員・自営業・パート・専
業主婦・園児・その他（
）・学生
	税務署又は役所におけ
る前々年中の収入申告
（学生は除く）	
							
																同居・別居(市内・市外）	有・無	
			年　月　日	歳	会社員・自営業・パート・専
業主婦・園児・その他（
）・学生
	税務署又は役所におけ
る前々年中の収入申告
（学生は除く）	
							
																同居・別居(市内・市外）	有・無	
　※記入欄が不足する場合には、申請書をコピーをし、「世帯状況」のみ御記入ください。

　　当該年度において支給される新入学準備金については、下記口座へ振り込んでください。
　 武蔵村山市が下記の金融機関に対し新入学準備金の振込みを依頼したときは、同時に武蔵村山市から特別支援教
 育就学奨励費の支給を受けたものとします。

　振込口座	銀行・信用金庫・農協	支店	支店
コード				
	口座番号	　　口 座 名 義 （ カタカナで記入 ）	
									
（日本産業規格Ａ列４番）