第３号様式（第８条関係）
記号番号
　　 　年 　月 　日
　　
　　　　　　　　　様
武蔵村山市教育委員会

特別支援教育就学奨励費支弁区分決定通知書

 年度の特別支援教育就学奨励費については、先に提出された特別支援教育就学奨励費に係る収入額・需要額調書等に基づき、下記のとおり支弁区分
等を決定したので通知します。

記

１ 支弁区分　　第　段階（特別支援学校への就学奨励に関する法律施行令第２条第　号該当）

（収入額） 　　　（需要額）
２ 支弁区分の算定基礎 　　　　　円 ÷ 　　　　　円＝ 　　　　倍

３ この決定に基づく　　　　　　　年 　　月 　日
支給を開始した日

１ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で武蔵村山市教育委員会に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に武蔵村山市を被告として（訴訟において武蔵村山市を代表する者は、武蔵村山市教育委員会となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。

（日本産業規格Ａ列４番）