第１３号様式（第１６条関係）

債権譲渡通知書

年　　月　　日
　殿
　　　譲渡人　住所
氏名　　　　　　　　

　私が貴殿に対して有する下記の債権を譲渡しましたので通知します。
記
１　債権額　　金　　　　　　　　　円
　２　債権発生の原因である事実

３　譲渡日　　　　　　年　　月　　日
　４　譲受人　　武蔵村山市
　　　〒　　　　東京都武蔵村山市本町一丁目１番地の１	

（日本産業規格Ａ列４番）
備考１　必ず郵便法（昭和22年法律第165号)第48条第１項の規定による内容の証明を受けてください。
２　１行26字以内、１枚20行以内で作成してください。