第7号様式(第12条関係)
子ども医療費助成申請書
　	支給決定額	※　　　　　　　　　円	
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	世帯主組合員被保険者氏名	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
保険の種類	1国保　2組合　3協会4日雇　5船員　6共済	被保険者証
記号番号枝番	　	
保険者名及び保険者番号	名称　　　　　　　　　　　(番号　　　　　　　　　　)	
子どもの氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
申請の種類	1一般　2歯科　3薬剤　4看護　5移送　6補装具7その他	
入院･入院外の別	1入院　　　2入院外	
診療等を受けた期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
医療費総額	　　　　　　円(うち食事療養標準負担額相当額　　　　円)　	
支給申請額	　　　　　　　　円	
病院などの名称及び所在地	　	
申請の理由(詳しく書いてください。)	　	
支給額は、下記の口座にお振り込みください。	
振込先金融機関	　　　銀行･農協　　　本　
　　　信金･信組　　　支店	1普通	口座番号	　	
		2当座	口座名義	　	
　
　上記のとおり、医療費の助成を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　武蔵村山市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
◎　1　※印欄は記入しないでください。
　　2　番号をつけてある欄は、該当の番号を○で囲んでください。
　　3　武蔵村山市の国民健康保険以外の保険に加入している方は、保険の療養費支給決定通知書又は領収書を添えて申請してください。
　　　　なお、保険で付加給付のある場合は申し出てください。
(日本産業規格A列4番)