第５号様式（第８条関係）

子ども医療医療証交付申請却下決定通知書
記号番号
　　年　　月　　日	
住所

氏名	

様	　	
武蔵村山市長　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付で申請のありました医療証の交付については、下記の理由で却下しましたので通知します。

記	
　	氏名	　

	　	
	理由	　

		
	
（日本産業規格Ａ列４番）
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則（平成１７年武蔵村山市規則第３１号）別記第１に準じた文を付すこと。