第１２号様式(第１６条関係)

　　　　子どもの医療費助成制度に係る債権譲渡について

年　　　月　　　日　

武蔵村山市長　殿

　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（生年月日　　　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　
　

武蔵村山市子どもの医療費の助成に関する条例第１１条第１項の規定により、第三者の行為に係る医療費について武蔵村山市から助成を受けた額の限度において、私が加害者　　　　　　　　　　　
に対して有する下記損害賠償請求権を武蔵村山市に譲渡します。

記

譲渡
する
債権	
対象となる
子ども（被害者）	
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日生）	

債権額	
金　　　　　　　　　　　円	

事　故
発生日時	
	
事　故
発生場所	

	
原因及び
被害の状況	

債務者
(加害者)	
住　所	

	
氏　名	
	
電話番号	
（　　　　）	

交通事故の場合	
自賠責保険	
保　険
会社名	
	
電話番号	
（　　　　）	

	
	
所在地	

	
	
任意保険	
保　険
会社名	
	
電話番号	
（　　　　）	

	
	
所在地	

	
（日本産業規格Ａ列４番）