第10号様式(第１３条関係)
　　　　第三者行為による傷病届

対象となる子ども
(被害者)	
負担者番号	
８	
８	
１	
３	

	
	
加入保険者名	

	
受給者番号	

	

	

保険者番号	

 	

 	

	
氏　　名	

（　　　　年　　月　　日生）	
被保険者名	

	

被保険者記号番号枝番	

第三者
行　為
(事故)
の状況	
発生日時	
	
発生場所	

	
原因及び
被害の状況	

第三者
(加害者)	
住　所	

	
氏　名	
	
電話番号	
（　　　　）	

交通事故の場合	
自賠責保険	
保　険
会社名	
	
電話番号	
（　　　　）	

	
	
所在地	

	
	
任意保険	
保　険
会社名	
	
電話番号	
（　　　　）	

	
	
所在地	

上記のとおり、第三者の行為により被害を受けたことを届け出ます。

年　　　月　　　日
武蔵村山市長　殿

　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（生年月日　　　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　

（日本産業規格Ａ列４番）