第９号様式（第１３条関係)
乳　　子 　子ども医療現況届	
武蔵村山市長　殿
下記のとおり、現況の届出をします。	
年月日		
申請者と配偶者は現況の審査のために必要な所得状況等を公簿や児童手当現況届等で確認することを同意します。確認できない場合は、関係書類等を提出します。	認定	却下・消滅	
申請者	ふりがな		生年月日	年月日	
	氏名				
			性別	男・女	配偶者の有無	有・無	
	住所	武蔵村山市

電話　　　　 （　　　　）	
配偶者	ふりがな
氏名
	生年月日	続柄	同居・別居の別	備考	
				同・別		
						
対象児童	ふりがな
氏名
	生年月日	続柄	同居・別居の別	監護の有無	生計関係	備考	
				同・別	有・無	同一 ・ 維持		
								
				同・別	有・無	同一 ・ 維持		
								
				同・別	有・無	同一 ・ 維持		
								
				同・別	有・無	同一 ・ 維持		
								
				同・別	有・無	同一 ・ 維持		
								
児童が加入している保険	1　 武蔵村山市国保
2　 社保（組合・協会・共済）
3　 都内国保組合
4　 都外国保組合
※1以外は保険証のコピーを添付してください	記号・番号・枝番		
		被保険者氏名		
		保険者	保険者番号		
			名称		
			所在地		
					
該当箇所に○を付けてください。	１
３
４
５	生活保護を受けている。　　　　　　 ２　　ひとり親医療証を持っている。
児童が心身障害者医療証を持っている。
児童が児童福祉施設（母子生活支援施設、通所施設を除く。）等に入所している。
１～４に該当するものはない。	
特記事項(別居している場合の配偶者及び対象児童の住所・連絡先等）	
備考　子どもの健康保険証の写しを添付してください。
	
健康保険証の写し貼付欄	

（日本産業規格Ａ列４番）