第３号様式（第６条関係）
日常生活用具給付券　　

給付番号	第　　　　　号	給付決定日	年　月　日	
氏　　　名		生年月日	年　月　日	
住　　　所		
保護者氏名		
日常生活
用具の名称		
日常生活
用具業者	名　称		
	所在地		
	電　話		ＦＡＸ番号		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円　　
	円　　
	
負担上限月額			
円			
日常生活用具の給付については、上記のとおりです。

　　　　　　　年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　　　　　 	
受領年月日	年　月　日	受領者氏名	　	本人と
の関係		
備考	　本給付券の内容どおり給付されたことを確認しました。
　　年　　月　　日

　確認職員
職氏名　　　　　　　　　　	
　　　（日本産業規格Ａ列４番）