第４号様式（第６条関係）
記号番号 
年　　　月　　　日 

　　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　

日常生活用具給付委託通知書

　日常生活用具の給付につきましては、下記のとおり貴社に委託することに決定しましたので、通知します。

記
給付番号	第　　　　号	給付決定日 	年　月　日	
給付対象者	氏　　名		生年月日	年　月　日	
	住　　所		ＴＥＬ		
			ＦＡＸ		
本人が児
童の場合	保護者氏名		
	保護者住所		
日常生活用具名		
処　　　　　方		
委託報酬予定額	（公費負担額　　　　　　円）	
利用者負担額	円　　　　　　　　　　　　	
備　　　　　考		
（日本産業規格Ａ列４番）