第２号様式（第６条関係）
記　号　番　号
年　　 月 　　日

　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　

日常生活用具給付決定通知書　

対象者	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	電話		
給付番号		給付決定日	年　月　日	
決定内容		
日常生活
用具業者	名　称		
	所在地		
	電　話		ファクシミリ		
給付基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	

円	

円 	
負担上限額			
円」			
見積額と給付基準額の差額　　　　　　円も自己負担です。
（日本産業規格Ａ列４番）