第５号様式（第６条関係）
記号番号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　

日常生活用具給付申請却下決定書

　　年　　月　　日付けで申請のあった日常生活用具の給付については、審査の結果、下記の理由により却下することに決定したので通知します。

記

却下の理由

（日本産業規格Ａ列４番）