第１号様式（第４条関係）

高齢者火災安全システム自動消火装置等給付申請書

年　　月　　日 　
　武蔵村山市長　　 殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　（　　　）　　　　　　　
　高齢者火災安全システム自動消火装置等の給付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請
します。
記　	
	
対象者	住　　　所	 武蔵村山市	電話	 （　　　）		
		氏　　　名			
		生年月日	　　　　　　 年　　　　月　　　　日	年齢	歳　　		
		個人番号																
	受けようとする機器の種目			
	申請の理由			
	家族の状況	氏　　　名	年齢	続柄	介護者	生活の状況	健康（弱い・時々床・常時床）
食事（可・否）用便（可・否）
歩行（可・否）入浴（可・否）
会話（可・否）着替え（可・否）
認知症（無し・軽度・中度・重度）		
		個人番号（　　　　　　　　　）							
		個人番号（　　　　　　　　　）							
		個人番号（　　　　　　　　　）					日常特に注意すること		
		個人番号（　　　　　　　　　）							
	住居の状況	 １　自家　　　２　借家		
	緊急時の
連　絡　先	　 氏　　　　名	続柄	住　　　　所 	電　話　番　号		
							
	消防署意見欄（第６条関係）		
	
（日本産業規格Ａ列４番）