第２号様式（第４条関係）
（表）

　高齢者火災安全システム火災自動通報利用申請書
年　　月　　日 

　　　　　 武蔵村山市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　）

　　 高齢者火災安全システム火災自動通報を利用したいので、下記のとおり申請します。

記	
	利用者	住　　　所	 武蔵村山市	電話番号	　　 （　　　）		
		ふりがな		生年月日	年　　月　　日　　 
（　　歳）　		
		氏　　　名					
		個人番号																
		利用者の
状態			
	受けようとす
る機器の種目			
	家族の状況	氏　　　名	続柄	年齢	血液型	同居
・別居	上段：住所（別居の場合のみ記入）
下段：個人番号	電話番号		
								　　（　）		
																					
								（　）		
																					
								（　）		
																					
								（　）		
																					
	※ 区 分		総　　　　　　額	円		
			規定による負担額	円		
			公費負担額	円		
	※　消防署意見等欄		
	
備考　※欄については、記入しないでください。
（日本産業規格Ａ列４番）