第５号様式（第７条・第８条関係）

　　　　　　　　　　　　高齢者火災安全システム機器給付券
決定番号	第　　　　　　　　　号	助　成
対象者	氏　　名		
発行年月日	年　　月　　日 		住　　所		
機器の種目		
納入業者	業 者 名		
	住　　所		
	電話番号		
費用負担額
	費　　用　　総　　額　 　	円 	
	内　訳	助　　　成　　　額　　 	円 	
		自己負担額	規定による負担額	円 	
			 超過負担額	円 	
この券の

有効期限	給付対象者が業者に提示する期限	　 業者の公費支払請求期限	
	　　　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　　　年　　月　　日	

　　 上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　　年　　月　　日

武蔵村山市長 　　　　　　　　　　　　　

納入業者	印　　　　 	　 納　　入　　年　　月　　日	
		　　　　　　　年　　月　　日	
受　給　者	印　　　　 		
		 続　柄		
自己負担額	円　 	自己負担額
受領年月日	　　　　　 年　　月　　日	
確　　　認	　 本件給付内容どおり給付されたことを確認する。
　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　氏名　　　　　　　　　 	

 　備　考　１　機器を受領した際は、自己負担額を直接業者に支払ってください。
　　　　　 ２　この給付券に記名押印の上、業者に渡してください。
（日本産業規格Ａ列４番）