第７号様式（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　高齢者火災安全システム異動（消滅）届

年　月　日 　

　武蔵村山市長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄：　　　　　） 　　
電話　　　　（　　　） 　　　　　　

　　下記のとおり高齢者火災安全システム火災自動通報の　　ので 
　届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記	
	利用者	　　　氏　　　　名			
		　　　住　　　　所			
	 □　異　　　　動	　　　　変　 更 　前	　　　　 変　更　後		
	 □　住　　　　所				
	 □　氏　　　　名				
	 □　そ　　の　　他				
	 □　利用資格の消滅	　（理由）		
	異動が発生した日	年　　　月　　　日		
	
　備考　　各項の該当する□内にⅤ印をつけてください。

（日本産業規格Ａ列４番）