第８号様式（第１２条関係）
高齢者火災安全システム火災自動通報利用取消通知書

記号番号 　　
年　月　日　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　 

　　　　　年　月　日付け記号番号で決定の通知をした高齢者火災安全システム火災自動通
　報の利用については、下記の理由により取り消したので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記	
	 （取消理由）		
	
（日本産業規格Ａ列４番）