第３号様式（第７条関係）
記号番号　　　　
年 月 日　　　　

高齢者火災安全システム自動消火装置等給付決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者火災安全システム自動消火装置等の給付に
　 ついては、下記のとおり決定したので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記	
	　　 決　　定　　　内　　　　容	決定番号	第　　　　　　号	対 象 者	氏　名			
					住　所			
		機　器　の
種　　　目			
		納入業者	業 者 名			
			住　　所			
			電話番号			
		費用負担額
	　　 費　　用　　総　　額	円　		
			内　訳	助　　　成　　　額	円　		
				自己負担額	規定による負担額	円　		
					超過負担額	円　		
	
（日本産業規格Ａ列４番）