第４号様式（第７条関係）

高齢者火災安全システム火災自動通報利用決定通知書
記　号　番　号 
年　　月　　日 

　　　　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　 　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者火災安全システム火災自動通報の利用
については、下記のとおり決定したので通知します。

記	
	決定年月日	　　　　　　　 年　　　月　　　日		
	設置年月日	　　　　　　　 年　　　月　　　日		
	給付し、及び貸与
する機器の種目			
	
（日本産業規格Ａ列４番）