（裏）

高齢者火災安全システム火災自動通報利用確認書	
	年　　月　　日
　　武蔵村山市長　殿
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
利　用　者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　

　高齢者火災安全システム火災自動通報を利用するに当たり、下記の事項を確認します。

記

　１　希望する住居管理協力者は、次のとおりです。		
		氏　　　名	利用者と
の 関 係	住　　　所	電話番号	備　　　考			
					（　）				
					（　）				
					（　）				
	　２　火災発生の場合は、次の親族等に連絡願います。		
		氏　　　名	続柄	住　　　所	電話番号	備　　　考			
					（　）				
					（　）				
					（　）				
	　３　鍵の管理は、次のとおりです。
　　(1)　住居管理協力者に預ける。
　　(2)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　４　火災自動通報を発し、東京消防庁からの確認電話に応答しない場合は、住居管理協力者、
　　関係機関の職員等（以下「住居管理協力者等」という。）の住宅内への立入りを認めます。
　５　火災発生時に住居管理協力者等が住宅内に立ち入った場合に、住宅等の一部に破損が生
　　じても、修復責任を問いません。
　６　その他