第６号様式（第６条関係）
　　　　　　　　 　高齢者自立支援住宅改修工事完了届

平成　　年　　月　　日 

　 武蔵村山市長 　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　 　 

電話番号　　　（　　　）　　　　

　　年　月　日付で決定を受けた高齢者自立支援住宅改修について、工事が完了しましたので下記のとおり届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記	
	項　　　　　目	内　　　　　　　　　　　　　　容		
	決 定 年 月 日	年　　月　　日		
	決　定　番　号	 第　　　号		
	改修工事の種類			
	工　　期　　限	年　　月　　日		
	工事完了年月日	年　　月　　日		
	
※以下の欄は記入しないでください。	
　　上記のとおり完了届が提出されたので、　　　年　月　日実地調査を行った。
　調査の結果は次のとおりであった。

　１　改修工事が計画書のとおり実施され、十分な効果が認められる。

　２　改修工事の内容に不備な点が認められるので、再工事を命じる。	
　３　その他		
	担当	主査	課長		
					
	調査員氏名	印　						

（日本工業規格Ａ列４番）