第2号様式（第6条関係）

　　　　　　　　　　　　　 　高齢者日常生活用具給付決定通知書
記号番号 
年　　　 　月 　　　　日 

　　　　　　　　　 　様

武蔵村山市長　　　　　　　　印　　　

　 　　　年　　月　　日付で申請のあった高齢者日常生活用具について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記	
	　　　　　 決　　　　 　定　　 　　　内　　　　 　容	決定番号	第　　号	対 象 者	氏　名			
					住　所			
		用具の種類			
		納入業者	業 者 名			
			住　所	　〒		
			電話番号			
		費用負担額	費　　用　　総　　額	円 　		
			　　内　　訳	給　　付　　額	円 　		
				自己負担額	負　担　額	円 　		
					超過負担額	円 　		

（日本産業規格A列4番)