第3号様式（第6条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　高齢者日常生活用具給付券
決　 定　 番　 号	第　　　号	対 象 者	氏　名		
発　行　年　月　日	年　月　日 		住　所		
用具の種類		
納　 入　 業　 者	業　 者 　名		
	住　　　　所		
	電話番号		
費　用　負　担　額	費　 　用　 　総　 　額	円　	
	費　 用	給　 　付　 　額	円　	
		自己負担額	負担額	円　	
			超過負担額	円　	
この券の
有効期限	対象者が業者に提示する期限	業者の公費支払請求期限	
	年　　月　　日　　　 	年　　月　　日　　 　	

 上記のとおり決定する。

　　　　 　年　　月　　日

武蔵村山市長　　　　　　印　　　 	
納入業者	印　	納　　入　　年　　月　　日	
		年　　月　　日　　	
受　　　給　　　者	印　	続柄		
自　己　負　担　額		自己負担額
受領年月日	年　　月　　日　　	
納　入　確　認　欄	
本給付内容どおり給付されたことを確認する。

　　　　　　　年　　月　　日　　　　調査員氏名　　　　　　　　　印	

備考　　 　1　　　 用具を受領した際は、自己負担額を直接業者に支払ってください。
　　　　 　2　　　 この給付券に記名押印の上、業者に渡してください。

（日本産業規格A列4番)