第4号様式（第6条関係）

　　　　　　　　　　　　　 　高齢者日常生活用具給付依頼通知書
記　　号　　番　　号 
年　　　　月　　　　　日 

　　　　　　　　　　　　　 　様

武蔵村山市長　　　　　　　　印　　　

　　 　高齢者日常生活用具について、下記のとおり貴殿に依頼することを決定しましたので通知します。

記	
	　　　　　決　　　　 　定　　　　 　内　　　　　 容	決定番号	第　　　号	納期限	年　　月　　日　　		
		用具の種類			
		対象者	氏　名			
			住　所			
			電話番号			
		費用負担額	費　　用　　総　　額	円 　		
			内　　訳	給　　付　　額	円 　		
				自己負担額	負　担　額	円 　		
					超過負担額	円 　		

備考　　　1　納入完了時には、必ず対象者から自己負担額がある場合はそれを徴収するとともに、「高齢者日常生活用具給付券」を受け取ってください。
　　　　　2　納入の際には、用具の取扱いについて必ず受給者に説明してください。

（日本産業規格A列4番)