第5号様式（第6条関係）

　　　　　　　　　 　　高齢者日常生活用具給付申請却下通知書

記　 　号　　 番　 　号 
年　　　　月　　　　日 

　　　　　　　　 　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　印　 　

　　 　年　　月　　日付で申請のあった高齢者日常生活用具の給付について、下記の理由により申請を却下したので通知します。

記	
	　　　 　　却　　　　 　下　　　　 　理　　　　 　由			

（日本産業規格Ａ列4番)