第1号様式(第2条関係)

年　　月　　日　
	
　武蔵村山市長

　　　　　　　　　殿

　(武蔵村山市議会議長経由)	年　月　日	　	
	議長	　		

会派名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

政務活動費交付申請書

　武蔵村山市議会会派政務活動費の交付に関する条例施行規則第2条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　会派の名称

　2　会派結成年月日　　　　　年　　　月　　　日

　3　代表者氏名

　4　所属議員数　　　　名(　　月1日現在)

　5　所属議員氏名

　6　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(　　　　年　　　　月分から　　　　年　　　　月分まで)
	
(日本工業規格A列4番)