第2号様式(第2条関係)

年　　月　　日　
	
　武蔵村山市長

　　　　　　　　　殿

　(武蔵村山市議会議長経由)	年　月　日	　	
	議長	　		

会派名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

政務活動費変更交付申請書

　武蔵村山市議会会派政務活動費の交付に関する条例施行規則第2条第2項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　異動年月日　　　　　年　　　月　　　日

　2　異動の内容
	
　	区分	新	旧	　	
	所属議員数	名　	名　		
	異動後の交付額(　　　年　　　月分から　　　年　　　月分まで)　　　　　　A	円
		
	既交付額(　　　年　　　月分から　　　年　　　月分まで)　　　　　　B	円
		
	　　　　　差額(A-B)	円		
　	
備考　異動後の交付額が既交付額を下回るときは、条例の定めるところにより、差額を返還してください。
(日本工業規格A列4番)