第5号様式(第5条関係)

年　　月　　日　
	
　武蔵村山市長

　　　　　　　　　殿

　(武蔵村山市議会議長経由)	年　月　日	　	
	議長	　		

会派名　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

会派解散･異動届

　武蔵村山市議会会派政務活動費の交付に関する条例施行規則第5条の規定により、下記のとおり届けます。

記

　1　会派の解散

　　　解散年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　2　会派の名称等の異動

　　　異動の内容
	
　	区分	新	旧	　	
	会派の名称	　	　		
	代表者氏名	　	　		
	所属議員数	名　	名　		
	所属議員氏名

	　	　		
　	
(日本工業規格A列4番)