第２号様式（第１０条関係）
生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書	
	フリガナ

被保険者氏名		確認番号			
						
			被保険者番号			
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日生	個人番号			
	住所等	 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	利用者負担額
軽減申請理由	 生計困難による	区分	新規 ・ 更新 ・ 再交付		
	世 帯 員	氏　　　名	生年月日	性別	続柄		
					本人		

							
	 武蔵村山市長　　殿

　 上記のとおり生計困難者等に対する利用者負担額の軽減対象の確認を申請します。

 　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名		
　 この申請の審査に際して、所得状況、生活保護受給の有無、老齢福祉年金受給の有無
 等必要な資料を関係各課から収集することに同意します。

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　 

 市記入欄	
	交付年月日	備　　　　考		
	年　　月　　日 	（世帯者の所得状況等を把握）
・基準収入額　　　　　　　 円・基準預貯金額　　　　　　　 円
・世帯収入額　　　　　　　 円・世帯預貯金額　　　　　　　 円		
	適用年月日			
	年　月　日から　			
	有効期限			
	年　月　日まで　			
	
(日本産業規格Ａ列４番)